יחסים וכללי-יסוד בפסיכותרפיה 

יחסים וכללי-יסוד בפסיכותרפיה

על תפקידם של כללי-היסוד בהגדרת יוסי מטפל-מטופל ומקומם בתהליך הטיפולי.

על אף החשיבות המיוחסת ליחסי מטפל-מטופל בגישות השונות בפסיכותרפיה, המושג כללי-יסוד לא הפך להגדרה מקובלת, למרות שהוא כולל בתוכו את המאפיינים המרכזיים של הנוהל הטיפולי והיחסים הטיפוליים.

 שלושה מעגלי מחויבות מגדירים את עבודת המטפלים: החוק, האתיקה והנוהל (כללי-יסוד). לעתים אלו מעגלים חופפים, במרחב המייצג את המחויבות והאחריות המקצועית. 

1. הממד החוקי. זהו נתון, המחייב את המטפלים ללא יוצא מן הכלל, והוא מיועד להגדיר את עבודת המטפל ולהגן על זכויות המטופלים. "החוק מפרט את המינימום למה שמותר ואסור לך לעשות. הוא קובע קנה-מידה להתנהגות שמתחתיו אסור לך לרדת" (Sim, 1997:7). החוק משפיע על היחסים בין המטפל לבין המטופל, על תכני הטיפול ועל נוהלי אשפוז. מודעות לחוק קודמת לכל החלטה מקצועית או אתית.
2. הממד האתי. האתיקה המקצועית מגדירה את כללי ההתנהגות של המטפלים ביחס לקהל הרחב, למטופלים ולעמיתים. כללי-האתיקה קובעים את גבולות ההכשרה המקצועית ואת כללי התנהגות בקליניקה. למרות שכללי-האתיקה מגנים על המטופלים הם מייצגים את תפישתם של המטפלים ושל הארגון המקצועי אליו הם משתייכים, ולפיכך הם שומרים על האינטרסים המקצועיים ועל הדימוי המקצועי. "ברמה הפשוטה ביותר ניתן להניח שכללי האתיקה הם התוכנית הטובה ביותר לביטוח סיכונים" (Francis, 1999:9).
3. הממד הפרוצדורלי. המפגש הטיפולי שונה מכל מפגש בין-אישי אחר. זוהי מסגרת מלאכותית, שבה כל אחד מן המשתתפים יודע את תפקידו. זו אחריותו של המטפל ליצור את המסגרת ולהבהיר את כלליה ואת האמצעים הטכניים. המבנה הפרוצדורלי הוא התשתית ליחסים הטיפוליים. הוא אינו מותנה בכללים חיצוניים, כמו הכללים החוקיים והאתיים, אלא נובע מיחסי מטפל-מטופל. פרויד יצר את המושג 'כלל-היסוד' (Freud, 1957: 328) כדי להגדיר את הטכניקה המרכזית של הפסיכואנליזה, טכניקת האסוציאציות החופשיות. רשימת ההמלצות, שליוו את כלל-היסוד, הפכו מאוחר יותר לכללי-היסוד של הפסיכואנליזה. רוברט לאנגס (Langs, 1998) הרחיב את הגדרת כללי-היסוד, והתאים אותם לשינויים בחשיבה הפסיכואנליטית. "כללי-היסוד הם באופן ברור בין המרכיבים המרכזיים של אופני ההתייחסות, הריפוי והקשר בין המטפל למטופל, ויש להם השפעה על כל ההתנסות הטיפולית" (Langs, 1982: 489).

ספרים ומאמרים רבים הוקדשו להיבטים החוקיים והאתיים של הפסיכותרפיה, ובה בעת הוזנח העיסוק בכללי-היסוד. בדרך-כלל התייחסו הכותבים למאפיינים בודדים מתוך כללי-היסוד, ורוברט לאנגס היה היחיד שיצר את ההגדרה הרחבה של כללי-היסוד, הכוללת את כל המרכיבים של יחסי מטפל-מטופל.

יחסי מטפל-מטופל ומקומם בתהליך הטיפולי

 מאז ימיה הראשונים של הפסיכואנליזה פותחו יותר מארבע-מאות גישות טיפוליות (גרין, 1993), השונות זו מזו בהנחותיהן התיאורטיות ובטכניקות הטיפוליות.

 "מחקרים מצביעם על כך שלהבדלים בין גישות תיאורטיות שונות אין השפעה על תוצאות הטיפול הנפשי, שאין כל הבדל בין סוגי ההכשרה השונים – מטפלים מתחילים יכולים להצליח לא פחות, ואפילו יותר ממטפלים מומחים, ושאפילו טיפול אישי למטפלים/אנליטיקנים אינו משפיע על הצלחת הטיפול" (Clarkson, 2000: 173).

 למרבה ההפתעה, למרות קיומן של גישות כה רבות אין מחלוקת בנוגע לתפקיד המרכזי של יחסי מטפל-מטופל. "רוב המחקרים מצביעים על כך שהגורם החשוב ביותר בפסיכותרפיה יעילה הוא היחסים בין המטפל לבין המטופל" (שם: viii). מטפלים רבים מנסחים את המוסכמה הזו בדרכים שונות. 'היחסים בין שני בני אדם הם עסק דו-כיווני וככל שאנו מתעניינים בהוכחות שיחסים אינם רק עניין של מטפל ומטופל; מדובר במשהו שקורה בין שניהם" (Bion, 1978: 12).

 מוסכמה זו מנוגדת לאופן הרפואי-מדעי שבו התייחס פרויד בתחילת דרכו ליחסים הטיפוליים. "אני ממליץ לעמיתי ומפציר בהם במידה שאין למעלה ממנה, שבמהלך הטיפול הפסיכואנליטי יראו ברופא המנתח דוגמה ומופת, שכן הוא מסיט הצידה את כל רגשותיו ואפילו את רחמיו האנושיים ומפנה את כל כוחות הנפש שהלו למטרה אחת ויחידה: לבצע את הניתוח במיומנות רבה ככל האפשר" (פרויד, 1912: 95). המלצה זו, שבה קורא פרויד לפסיכואנליטיקנים "לשמור על קרירות רגשית" (שם), יצרה את הדימוי הקר והמנוכר של הפסיכואנליזה למשך שנים רבות. ניתן היה לייחס דימוי זה לעמדה התיאורטית של פרויד ולמודלים של הנפשי שפיתח, שהתמקדו ביחסים התוך נפשיים של המטופל, והתעלמו מחשיבות היחסים הטיפוליים.

 ממשיכיו של פרויד הכירו בחשיבותם של היחסים הטיפוליים, והתמקדו בהשפעתם על התהליך הטיפולי. ויניקוט האמין שהמסגרת הטיפולית חשובה יותר מן הפירוש האנליטי, ושהפסיכואנליזה מפצה על חסכים הוריים ו"מספקת סוג מיוחד של סביבה תומכת" (Winnicott, 1948: 268). קוהוט טען שחשוב שהאנליטיקן יאפשר למטופל לשקוע ביחסיו עם המטפל, שיאפשרו לו לשקם את ההתפתחות שנחסמה בשל בכישלונות מוקדמים של האובייקט-העצמי" (Greenberd and Mitchell, 1983: 356).

 בשעה שההתמקדות ביחסים הטיפוליים הצביעה על מהפך היסטורי בפסיכואנליזה, התפתחו הגישות ההומניסטיות והאקזיסטנציאליות. "הפסיכולוגים ההומניסטים התעניינו ביחסים טיפוליים חמים ואמפתיים, בשעה שהפסיכואנליטיקנים התעניינו להעלות אל פני השטח את ההיבטים הלא-מודעים של היחסים, כלומר בתופעות של העברה והעברה-נגדית" (Kahn, 1991: xiv).

 תיאור זה של המעבר מן הקרירות הפסיכואנליטית של פרויד אל האמפתיה של הפסיכותרפיה ההומניסטית אינו מדויק. היחסים הטיפוליים עמדו במרכז העשיה הטיפולית עוד בימיו של פרויד. למעשה, הקדים פרויד בשנים רבות את קוהוט, ויחסיו עם מטופליו משמשים כדגם לטיפול אמפתי, כפי שניתן ללמוד מתיאורי-המקרים שלו, ובמיוחד מן הטיפול ב'איש הזאבים' (פרויד, 1918) וב'איש העכברושים (פרויד, 1909). ממשיכיו של פרויד, שבטעות אימצו בקנאות את כללי-היסוד הקשוחים שייחסו לו, האשימו אותו בסטיה מכללים אלו. מאהוני טען ש"כשפרויד האכיל את איש העכברושים בעשרים-ושמונה בדצמבר היו תוצאות הסטיה הטכנית שלו מרחיקות לכת" (Mahony, 1986: 118). כך ראה זאת גם פיטר גיי, בביוגרפיה הנרחבת של פרויד: "הניסיון להביא למטופל סיפוק בהבאתו אל תוך חייו הפרטיים של מטפלו והטיפול בו באמצעות מתן מזון בסביבה ידידותית ולא מקצועית היו הפרה בוטה של כל התפישות הטכניות המקצועיות שפיתח פרויד בשנים האחרונות וניסה לשנן לתומכיו" (גיי, 1993: 220).

 אבל מבקריו של פרויד טעו בנסותם להחיל על פרויד את מושגיהם שלהם. למעשה, ראה פרויד בקשר עם מטופליו כלי מרכזי ביצירת 'מקום בטוח' לתהליך הטיפולי. "אין תהליך טיפולי המתקיים ללא שיתוף הפעולה של הגורם האנושי" (Freud, 1985: 368). פרויד ידע להפריד בין התהליכים הטיפוליים לבין הקשרים הידידותיים עם מטופליו, בהם ראה תופעה טבעית. "אין לראות בכל סוג של יחסים טובים בין האנליטיקאי לבין המטופל במהלך הטיפול ואחריו יחסי העברה דווקא, ייתכנו גם יחסי ידידות על בסיס מציאותי המוכיחים את עצמם כבני קיימא" (פרויד, 1937: 205).

 במקביל לכללי-היסוד הקפדניים של הפסיכואנליזה יצר פרויד מערכת מקבילה של יחסים טיפוליים המבוססים על אמפתיה. "אנונימיות זו של המטפל אינה מרחיקה אותו מן המטופל, אלא מאפשרת לו להכיל בתוכו, כמראה, את שיקוף דמותו של המטופל. זוהי, אולי, תמציתה של האמפתיה. האנונימיות, הניטרליות וההינזרות הן, לפיכך, כלל-היסוד הבלתי-כתוב של הפרקטיקה הפסיכואנליטית, המאפשר את קיומה של האמפתיה כתנאי ליצירת הקשר הטיפולי" (גרין, 2004: 124).

 במהלך מאה שנות פסיכותרפיה עמדו היחסים שבין מטפל למטופל במרכז התהליך הטיפולי. האם יחסים אלו הם יחודיים וספונטניים, או שקיימים כללי-יסוד והליכים שנועדו לייסד אותם? האם ניתן להכשיר מטפלים ביצירת קשרים טיפוליים? הסיפור של קאהן אודות המורה שלו אינו מבטל את המבוכה ששאלות אלו מעלות. "'אבל למה מקדישים כל-כך הרבה תשומת-לב ליחסים?' שאלתי. הוא התבונן בי לרגע, משועשע. "משום שהיחסים הם הטיפול,' אמר." (Khan, 1991: xiii).

 יחסים טיפוליים וכללי-יסוד

 יחסים טיפוליים, כמו כל קשר בין-אישי, מוגדרים באמצעות מבנה, מסגרת, גבולות, וסדרה של כללים מוסכמים המאפשרים אינטראקציה. רוברט לאנגס טוען שכללים ומסגרות הם צרכים אנושיים בסיסיים הנובעים מחרדת מוות קיומית.

יחסים טיפוליים הם מסגרת מלאכותית ליחסים אנושיים, המאפשרת למטפל ולמטופל לשחזר יחסים משמעותיים באמצעות כלים טיפוליים. על המטפל מוטלת החובה ליצור עבור המטופל מסגרת שתשמש כ'מקום בטוח', שבו יוכל להתנסות מחדש בטראומות מוקדמות. ויניקוט ראה במסגרת הטיפולית "טכניקה אמהית, המזמינה רגרסיה" (Winnicott, 1954: 286).

 אם יחסים טיפוליים עומדים במרכז התהליך הטיפולי, הרי שיצירת סביבה מתאימה (או כללי-יסוד) הם התנאי המוקדם לכל תהליך כזה. "טיפול פסיכואנליטי אינו רק תהליך של הפיכת הלא-מודע למודע או חיזוק האוטונומיה של האגו. חשוב שהמטפל יצור סביבה שבה התהליך האנליטי יוכל להתקיים" (Sandler, Dare & Holder, 1992: 21).

 הבנת חשיבותם של יחסים טיפוליים לתהליך הטיפולי אינה מספיקה, וחשוב להכשיר מטפלים ביישום כללי-היסוד וביצירת סביבה טיפולית נאותה. "המאפיין הטבעי של מפגש טיפולי אינדיבידואלי הוא סביבה שבה ניתן לבטוח במטפל, שיתנהג באופן מקצועי ואתי. אם לא קיימים כללי-יסוד ברורים, אנו המטפלים נוטים להתנהג בדרכים המטפחות את הנוחות שלנו אך לא תמיד משרתות את צרכי המטופל" (Holmes, 1998: 5).

 כללי-היסוד משמשים כקו-מנחה ליצירת מסגרת טיפולית בטוחה למפגש הטיפולי, המבוסס על ביטחון ואמון. ניתן לומר שהם מגשרים בין ההנחות התיאורטיות והניהול הפרקטי של המסגרת הטיפולית. הם נראים, לכאורה, כהנחיות טכניות, אך למעשה הם יוצרים את הקשר הטיפולי ואת התהליך הטיפולי.

 מסגרות, סטינג וכללי-יסוד

 פרויד השתמש במושג 'כלל-היסוד' לתיאור הטכניקה הטיפולית, אך לא התכוון בכך ליחסים הטיפוליים. הראשונה שטבעה את המושג 'מסגרת' היתה מריון מילנר, שהגדירה כך את הסיטואציה הטיפולית. "המסגרת (של ציור) מסמנת את ההבדל בין המציאות שבתוך המסגרת לבין המציאות שמחוצה לה; מסגרת של זמן ומרחב מסמנת גם את המציאות המיוחדת של המפגש הפסיכואנליטי" (Milner, 1952: 183).

 המטאפורה של המסגרת הטיפולית הגדירה את ההבחנה בין התוכן של המסגרת הטיפולית לבין כל מה שמחוץ למסגרת, כלומר שהמסגרת מגדירה את המאפיינים המיוחדים של היחסים הטיפוליים. מטפלים שונים הגדירו את המסגרת הטיפולית בהתאם לגישות התיאורטיות השונות. "חשוב לציין שאין הסכמה בנוגע למסגרת ובנוגע לאלמנטים הכלולים בהגדרה זו" (Gray, 1997: 7).

 מטפלים רבים מתייחסים רק לאלמנטים מסוימים במסגרת הטיפולית, כגון ה'חוזה', 'הברית', ה'סטינג' וכו'. לאנגס היה הראשון שהגדיר את המסגרת הטיפולית באמצעות כללי-היסוד, ומתוך הנחה שיש חשיבות בצירוף כל המרכיבים של כללי-היסוד. התפיסה שלו מבוססת על שלושה מרכיבים:

1.     שמסגרת בטוחה ותומכת היא תנאי קיומי לכל בני-האדם.

2.     שהגדרת המסגרת הפסיכואנליטית בסביבה בטוחה יוצרת במטופלים תחושה של ביטחון ואמון.

3.     שהגדרת המסגרת הטיפולית באמצעות כללי-יסוד קבועים יוצרת 'מקום בטוח'. ניהול כללי-היסוד של הטיפול הוא תהליך נמשך עבור המטפל, גם כאשר אחד הכללים נזנח או נכשל.

 ההגדרה המאחדת של כללי-היסוד מאירה באור חדש את היחסים הטיפוליים, ומשמשת גם כקו-מנחה לניהול המסגרת הטיפולית.

 כללי-יסוד בפסיכואנליזה

 לכאורה ניתן למצוא בגישתו של פרויד סתירה בין ניסוח ה'המלצות' שלו לבין התבטאויות סותרות, וגם סתירה בין הדימוי ה'קר' של הפסיכואנליזה לבין יחסיו המיוחדים של פרויד עם מטופליו. ניתן ליישב סתירה זו באמצעות המסקנה שפרויד יצר מערכת דו-קוטבית של כללי-יסוד, או שתי מערכות מקבילות, המתאימות לצרכים שונים. מערכות אלו חופפות את המודלים של הנפש, שגם הם משרתים מטרות שונות וצרכים שונים.

 המערכת האחת מתארת את כלל-היסוד העיקרי של האסוציאציות החופשיות, המקביל למודל הטופוגרפי (מודע – פרה-מודע – לא-מודע). האסוציאציות החופשיות הן הטכניקה הבסיסית של הפסיכואנליזה, המאפשרת למטפל לזהות את התכנים העולים באמצעות הפרה-מודע, לפרש אותם ובכך להפוך את הלא-מודע למודע. זוהי טכניקה המתמקדת ביחסים התוך-נפשיים של המטופל, וכלל-היסוד של האסוציאציות החופשיות יוצר את התנאים לכך.

 במקביל לכלל-היסוד העיקרי הציע פרויד הנחיות המרחיבות את הגדרתו וחיוניות כמוהו.

1.     אסוציאציות חופשיות ופירושים. על המטפל להנחות את המטופל בניהול האסוציות החופשיות ולפרש אותן בזמן המתאים.

2.     תשומת-לב מרחפת. במקביל לאסוציאציות החופשיות של המטופל על המטפל להקשיב באופן מיוחד, הדומה למדיטציה בודהיסטית, באופן נטול מאמץ או ריכוז.

3.     נייטרליות. זוהי 'הקרירות הרגשית' המאפשרת למטפל לשמור של שוויון-נפש ולהרחיק מחשבות ושיפוט המפריעים לתהליך הטיפולי.

4.     אנונימיות. באותו האופן על המטפל להימנע מכל חשיפה אישית שתסיט את ההתמקדות במטופל.

5.     התנזרות. על המטפל להימנע מכל ניסיון לספק את צרכי המטופל או את צרכיו שלו מעבר לעבודה הטיפולית עצמה.

6.     אנליזה עצמית. על הפסיכואנליטיקן להתנסות בעצמו באנליזה, כדי שיוכל לשמש כלי בעבודה הטיפולית ולהתוודע אל היחסים הטיפוליים.

7.     התנהגות לא-מנחה. על המטפל להימנע מניסיון להשפיע על המטופל, לחנך אותו או לקדם את הטיפול במהירות רבה מזו של המטופל עצמו.

8.     הספה הטיפולית. זה כלל-היסוד היחיד העוסק בסביבה הטיפולית (Setting). הספה עצמה היא הסביבה הטיפולית, והיחסים עם המטופל בזמן שהוא שוכב על הספה שונים מאלו המתקיימים בשעה שאינו שוכב על הספה.

9.     זמן קבוע. על המטפל לקיים את הטיפול בשעה קבועה, למשך זמן קבוע ובתדירות קבועה. פרויד קבע שהוא משכיר את השעה הטיפולית למטופל, המקבל בכך אחריות על השעה הטיפולית ושותפות בעשיה הטיפולית.

10. תשלום. על המטפל לגבות תשלום קבוע עבור השעה הטיפולית, לקבוע את אופן התשלום ואת האחריות לביטול פגישות.

11. פרטיות וסודיות. כמו שני הסעיפים הקודמים, גם כלל זה מאפיין את החוזה הטיפולי, ומאפיין את המסגרת הטיפולית כ'מקום בטוח'.

 המערכת השניה של כללי-היסוד אינה מוגדרת באופן ברור, והיא נגזרת במרומז בכתבי פרויד ומשתמעת מן האופן שבו ניהל את קשריו עם מטופליו. זוהי מערכת כללי-היסוד של האמפתיה, המאפיינים את הקשרים הלא-טיפוליים בין המטפל למטופל.

 גם מערכת זו מתייחסת לקשר המיוחד שבין המטפל לבין המטופל, השונה מקשרי ידידות רגילים, אך היא איננה חלק מן התהליך הטיפולי ואינה מותנית בתיאוריה הטיפולית. מערכת זו כוללת את היחסים הטיפוליים שאין להם קשר מיידי לתכני הטיפול או לטכניקה הטיפולית (כלומר, לכל מה שמחוץ לספה הטיפולית). זו מערכת המיועדת אך ורק ליצירת קשר של אמון בין המטפל לבין המטופל, במטרה ליצור 'מקום בטוח' לעבודה הטיפולית.

 מערכת זו חופפת, לעתים, לכללי-היסוד הטיפוליים, בתוספת מספר מאפיינים מיוחדים.

1.     הקשבה אמפתית. השהיית עמדותיו של המטפל וניסיון להתבונן בעולם מבעד לעיניו של המטופל.

2.     הכלה. יכולת לשאת את נוכחותו של המטופל כפי שהוא, גם כאשר לו עצמו קשה לשאת את עצמו.

3.     יחס חיובי בלתי-מותנה. תמיכה וחיזוק נמשכים ללא כל תנאי.

4.     הדדיות. יחס שוויוני למטופל, ללא כל התנשאות מצד המטפל.

5.     שיתוף. חשיפת חייו האישיים של המטפל, במידה וחשיפה כזו רלוונטית לקשר הטיפולי ועשויה להועיל למטופל.

6.     פרובוקציה. שימוש בדרכים שונות שיעוררו את המטופל בהתאם לצרכי הטיפול, תוך מתן אמון ביכולתו ואחריותו של המטופל.

7.     אהבה. יחס המבוסס על יכולת אהבת האדם של המטפל, שיש בה אופטימיות ואמונה בקשר בין-אישי.

 כלל-היסוד של פרויד וההמלצות הנלוות אליו, שכונו מאוחר יותר בשם 'כללי-היסוד של הפסיכואנליזה', מתייחסים לשני היבטים של המפגש הטיפולי: לתהליך הפסיכואנליטי ולברית הטיפולית. במהלך ההתפתחות ההיסטורית של הפסיכואנליזה ניתן להבחין בשני מסלולים המתייחסים לכללי-היסוד. האחד מקפיד על כללי-היסוד הנוקשים המכוונים לתהליכים התוך-נפשיים, והאחר מעביר את נקודת הכובד מתהליכים נפשיים ליחסים בין-אישיים. ניתן לשער, רוב הפסיכואנליטיקנים התאימו את הכללים לצרכיהם ולאישיותם והמשיכו לשנות אותם באופן קבוע, כפי שפרויד עצמו עשה.

 כללי-יסוד בפסיכותרפיה

 ההתפתחויות בתחום הטיפול הנפשי והגישות החדשות בטיפול נפשי באו לידי ביטוי גם בניסוח כללי-היסוד. המערכת הכפולה של כללי-היסוד הפסיכואנליטיים ערערה את האמונה בקיומה של מערכת כללי-יסוד מוחלטים בפסיכואנליזה, שהיתה מקובלת על-ידי מטפלים לא מעטים.

 הוויתור על הספה הפסיכואנליטית העניק משמעות חדשה לסביבה הטיפולית (Setting). המחמירים ויתרו על ההפרדה שבין התהליך הטיפולי לבין הקשר הטיפולי, והגדירו את הסביבה הטיפולית כמקום נייטרלי (Langs, 1998: 43).

1.     קליניקה פרטית בבניין משרדים, הכוללת חדר המתנה ושירותים כפולים.

2.     חדר טיפולים מוגן מרעשים, בעל יציאה נוספת.

3.     טלפון מנותק בזמן השעה הטיפולית.

4.     שולחן חשוף, כסאות, ספה למטופלים, ללא תעודות על הקירות וללא ספרים או מדפי ספרים.

5.     ללא חפצים אישיים החושפים את פרטיותו של המטפל.

 גישה זו שוללת את הקשר הלא-טיפולי בין מטפל למטופל, ורואה בו פגיעה בתהליך הטיפולי.

 גישות פסיכואנליטיות אחרות העדיפו להתמקד בקשר הטיפולי, וראו באמפתיה מאפיין חשוב יותר מאשר הסביבה הטיפולית. גישות אלו הקלו בדרישות לסביבה טיפולית נייטרלית, והעדיפו את הכללים המחזקים את הקשר הבין-אישי.

גישות אחרות, הומניסטיות ואקזיסטנציאליות, מייחסות חשיבות עליונה לקשר הבין-אישי בין מטפל למטופל, ומעניקות מקום מרכזי לכללי-היסוד של האמפתיה.

 התבניות של כללי-היסוד

 לקשר הטיפולי יש מקום מרכזי בכל תהליך טיפולי. המסגרת הטיפולית יוצרת 'מקום בטוח', שבלעדיו לא יתקיים הקשר הטיפולי. כללי-היסוד מבטיחים את ניהולה התקין של המסגרת הטיפולית.

 אין כללי-יסוד לפסיכותרפיה. קיימות סדרות שונות של כללי-יסוד, המתאימות לגישות טיפוליות שונות.

המכנה המשותף לכל הסדרות של כללי-היסוד הוא שבע תבניות קבועות, המאפיינות את הקשר הטיפולי.

1.     יצירת הקשר: מודעות למאפיינים הרגשיים של המפגש הטיפולי. מודעות למצב הנפשי ולרקע הרגשי מאפשרת ליצור יחסים המבוססים על אמון. יצירת הקשר מתייחסת לנקודת הפתיחה של כל מפגש טיפולי. המודעות כוללת התבוננות-עצמית, הקשבה, שפת גוף וכו'.

2.     השימוש בכלים רגשיים. כדי להבין את המטופל וליצור מסגרת בטוחה לקשר הטיפולי חשוב לעשות שימוש ברפרטואר האישי של כלים רגשיים וטיפוליים ולהעשיר אותו: הקשבה למסרים לא-מודעים, אמפתיה, הכלה, פירוש, תמיכה וכו'.

3.     שפה משותפת. יצירת הקשר הטיפולי מותנית בשימוש בשפה משותפת, המובנת למטפל וגם למטופל. השפה המשותפת מבוססת על שימוש במושגים משותפים, ברקע תרבותי משותף ובמוסכמות חברתיות.

4.     חוזה. כל קשר טיפולי מבוסס על הסכם ייחודי, המוסכם על שני הצדדים. יצירת החוזה מגשרת על הבדלים אישיים ומאפשרת מעבר מהיר לתהליך הטיפולי. החוזה מתייחס להגדרת ציפיות ומטרות, לתכנון מהלך הפגישה והתהליך הטיפולי כולו.

5.     הסביבה הטיפולית. המיקום הפיסי של הפגישה יוצר את המסגרת הבטוחה למפגש. מסגרת בטוחה היא סביבה המותאמת לצרכים הרגשיים והפיסיים של המטפל והמטופל, ומונעת התערבות של צדדים שלישיים.

6.     ניהול זמן הטיפול. ניהול זמן המפגש בזהירות וביעילות, תוך הסכמה הדדית, מבטיח יצירת מסגרת זמן בטוחה, שבמהלכה מתקיים הקשר הטיפולי. ניהול הזמן מתייחס למועד ולמשך המפגש, לתדירות המפגשים ולתכנון זמן המפגש.

7.     המסר הטיפולי. המסר מסיים את המפגש הטיפולי באמצעות סקירת הציפיות המוקדמות, בדיקת התהליך והתוצאות ותכנון המפגש הבא, ובכך הוא מבטיח את רצף הקשר הטיפולי.

 שבע התבניות מאפיינות כל קשר טיפולי, וניתן לבדוק באמצעותן את יצירת המקום הבטוח. כל גישה טיפולית 'מרהטת' את שבע התבניות בכללי-יסוד המתאימים להנחות התיאורטיות ולכלים הפרקטיים שלה, וכל מטפל מתאים אותן לאופיו ולאופן בו הוא מיישם את הגישה הטיפולית בה הוא מחזיק.

סיכום

כללי-היסוד של הפסיכותרפיה הם המאפיין המייחד את הקשר הטיפול בין כל מטפל לכל מטופל, והם מהווים תנאי מוקדם לכל תהליך טיפולי. גם כאשר קיימים, לכאורה, כללי-יסוד מוסכמים על קהילה של מטפלים, על כל מטפל לבחון מחדש את כללי-היסוד שלו ולהתאימם לצרכיו ולצרכי המטופל בכל מפגש טיפולי. שבע תבניות כללי-היסוד הם כלי שבאמצעותו יכול המטפל לבחון את הקשר הטיפולי ולשפר את ניהול המסגרת הטיפולית.

ביבליוגרפיה

גיי, פ. (1993) 'פרויד: פרשת-חיים לזמננו'. תל-אביב: דביר, הוצאה לאור.

גרין, ד. (2003) 'טיפול נפשי, מדריך למשתמש'. צפת: ספרים, הוצאה לאור.

גרין, ד. (2004) 'מקרה של אמפתיה'. מתוך פרויד, ז. 'איש העכברושים'. צפת: ספרים, הוצאה לאור.

פרויד, ז. (1909) 'איש העכברושים'. צפת: ספרים, הוצאה לאור, 2004.

פרויד, ז. (1912) 'עצות לרופא על הטיפול הפסיכואנליטי'. מתוך פרויד, ז., 'הטיפול הפסיכואנליטי'. תל-אביב, עם עובד, 2002.

פרויד, ז. (1918) 'איש הזאבים'. צפת: ספרים, הוצאה לאור, 1999.

פרויד, ז. (1937) 'אנליזה סופית ואינסופית', מתוך פרויד, ז., 'הטיפול הפסיכואנליטי'. תל-אביב, עם עובד, 2002.

Bion, W.R. (1978) Four Discussions With W.R. Bion. Perthshire: Clunie Press.

Clarkson, P. (2000) The Therapeutic Relationship. London: Whurr publishers Ltd.

Francis, R.D. (1999) Ethics for Psychologists. Leicester: BPS Books.

Freud, S. (1895) 'The Psychotherapy of Hysteria'. In Freud, S. and Breuer, J. Studies in Hysteria. The Standard Edition, Vol. II, pp. 253-306. London: The Hogarth Press. 1986.

 Freud, S. (1912) 'Recommendations for Physicians on the Psycho-Analytic Method of Treatment'. In Collected Papers, Volume II. London: The Hogarth Press and The Institute of Psycho-Analysis, 1956.

 Gray, A. (1997) An introduction to the therapeutic frame. London: Routledge.

 Greenberg, J.R. and Mitchell, A. (1983) Object Relations in Psychoanalytic Theory. Massachusetts: Harvard University Press.

 Holmes, C.A.V. (1998) There is no Such Thing as a Therapist. London: Karnac Books.

 Kahn, M. (1991) Between Therapist and Client, the new relationship. New York: W.H. Freeman and Company.

 Langs, R. (1982) Psychotherapy, a basic text. New York: Jason Aronson.

 Langs, R.(1998) Ground rules in psychotherapy and counselling. London: Karnac Books.

 Mahony, P.J. (1986) Freud and the Rat Man. New Haven: Yale University Press.

 Milner, M. (1952) 'Aspects of symbolism and comprehension of the not-self'. International Journal of Psycho-Analysis, 33: 181-5.

 Sandler, J., Dare, C. & Holder, A. (1992) The Patient and The Analyst. London: Karnac Books.

 Sim, J. (1997) Ethical Decision Making in Therapy Practice. Oxford: Butterworth Heinemann.

 Winnicott, D.W. (1948) 'Paediatrics and psychiatry'. British Journal of Medical Psychology, 21: 229-240.

 Winnicott, D.W.(1954) 'Metapsychological and clinical aspects of regression in the psycho-analytical set-up'. In Sutherlang, J.D. (ed.) Through Paediatrics to Psychoanalysis. London: Hogarth Press, 1982.